各科室、中心，各挂钩组：

现将《关于推进医疗保障扶贫行动的实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

盐城市亭湖区医疗保障局

2019年6月20日　

关于推进医疗保障扶贫行动的实施方案

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，落实习近平总书记关于精准脱贫的系列重要指示精神，在全区脱贫攻坚关键之年、冲刺之年，进一步做好建档立卡低收入人口等困难人员医疗保障工作，细化医保扶贫政策，推动工作有效落实，缓解因病致贫、因病返贫难题，助力打赢打好脱贫攻坚战，现就推进医疗保障扶贫行动制定本实施方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述，按照区委区政府脱贫攻坚的部署要求，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、医疗费用有保障、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、医保精准扶贫等各项制度作用，切实提高建档立卡低收入人口医疗保障受益水平，为2019年全区建档立卡低收入人口如期脱贫作出医保部门应有贡献。

二、目标任务

1.建档立卡低收入人口基本医疗保险参保率100%。

2.建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人应缴费部分政府全额资助率100%。

3.医疗救助对建档立卡低收入人口覆盖率100%。

4.建档立卡低收入人口因病在医保精准扶贫定点医疗机构住院的医疗费用，基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医保精准扶贫等“一站式”补偿率达90%以上。

5.以尚未脱贫的826户、1647名建档立卡低收入人口为重点，突出因病致贫对象，每月对个人负担医疗费用的统计分析率100%；住院费用个人负担超过10%的，医保扶贫政策落实情况回访核查率100%。

三、推进措施

（一）健全参保筹资机制，确保困难人员应保尽保

1.稳步提高居民医保筹资标准。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准，将2019年政府补助标准提高到550元/人。积极协调财政参保补助资金、医疗救助资金和医保精准扶贫资金，保障困难人员医疗需求。

2.全额资助困难人员参加医保。建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险，个人免缴医保费，个人应缴部分由政府按一档（高档）标准予以全额资助，确保困难人员及时参保、应保尽保。

3.全面加强困难人员标识管理。结合实施全民参保登记计划，建立完善困难人员信息数据库，对医保信息系统中的所有困难人员进行身份信息标注。加强信息共享和数据比对，人员标识根据扶贫等部门认定的信息进行实时维护。

（二）实施多重保障措施，提高困难人员待遇水平

4.加大基本医保待遇落实力度。统一城乡居民门诊、住院医疗待遇和生育医疗待遇，进一步完善城乡居民医保门诊统筹，积极开展城乡居民医保门诊慢性病、门诊特殊病等门诊保障，提高城乡居民医保门诊保障水平。认真执行医保“三个目录”，全面落实国家抗癌谈判药品纳入医保支付政策，降低困难人员医疗费用负担。

5.加大大病保险政策倾斜力度。2019年城乡居民医保人均新增财政补助40元的一半（20元）用于大病保险，大病保险支付比例达到60%以上。加大大病保险倾斜支付力度，将困难人员大病保险起付标准比普通参保患者降低50%，各报销段报销比例比普通参保患者对应提高10个百分点。

6.加大医疗救助托底保障力度。将建档立卡低收入人口全部纳入医疗救助范围，确保年度救助限额内救助对象门诊和住院医疗费用政策范围内个人负担部分救助比例不低于70%。配合　民政部门对罹患特别重大疾病或罕见病的困难家庭，实施重大疾病专项救助和特别重大疾病救助。

7.加大医保精准扶贫补助力度。将建档立卡低收入人员中大病慢病患者、困难残疾人员、65周岁以上的老年人作为医保精准扶贫对象，安排专项基金，对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等补偿后，个人负担医疗费用，再次进行补助。住院及重大疾病门诊医保目录范围内费用补助达100%，目录范围外费用的补偿50%，慢性病目录范围内门诊费用补助后达90%以上。同时，建立临时补助制度，对未纳入医保精准扶贫对象的建档立卡低收入人口，全年医疗费用个人负担超过6000元的，超出部分参照医保精准扶贫特殊病的补助标准和范围进行补助。

（三）优化医保经办服务，方便困难人员享受待遇

8.实时结算各类医疗保障待遇。开发医保信息系统程序，推进城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、医保精准扶贫等信息共享和服务衔接，实现基本医保、大病保险、医疗救助、医保精准扶贫等通过统一窗口、统一信息平台“一站式”直接结算，一次性兑现各类保障待遇。

9.提高异地就医直接结算水平。扩大异地就医医疗费用直接结算范围，加快推进异地就医门诊费用直接结算，让困难人员异地就医更加便利。优先做好异地安置和异地转诊的困难人员登记备案和就医结算等服务，按“三个一批”要求，切实做好困难人员外出就业创业异地就医备案工作，拓展异地就医线上备案渠道，全面实现“不见面”备案服务。

10.减轻困难人员个人垫资负担。配合支持定点医疗机构对困难人员住院治疗实行 “先诊疗后付费”。将困难人员数据信息发送定点医疗机构，为定点医疗机构实现困难人员身份精准识别提供信息和技术支持，促进定点医疗机构实施困难人员住院免交入院预付金，出院时直接结付个人负担费用等规定，减轻个人垫资压力。

（四）加强医疗服务管理，管好用好各类保障资金

11.持续深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下的多元复合支付方式，提高医保基金使用绩效。完善总额控制办法，建立健全总额控制激励约束机制，激发医院合理控制医疗成本的内生动力，引导医疗机构和医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制困难人员政策范围以外自费医疗费用的发生率。

12.持续强化医疗服务行为监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从单纯医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双重控制转变。健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。全面深化医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监管转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，深入打击欺诈骗保行为，控制医疗费用不合理增长，确保各项基金安全。

四、组织保障

（一）强化组织领导。切实发挥医保部门主体责任，明确时间表、路线图，逐级分解任务，落实责任、尽锐出战、狠抓落实。局成立医保扶贫工作领导小组，全面负责医保扶贫工作的推进落实、检查督促等工作，及时掌握工作动态，研究解决医保扶贫各项政策执行过程中出现的新情况新问题，推进医保扶贫各项帮扶措施落实落地。

（二）狠抓贯彻落实。建立挂钩联系制度，局系统工作人员全部挂钩联系到826户尚未脱贫的建档立卡低收入农户，定期分析掌握挂钩对象资助参保、看病就医、医疗费用、待遇享受、个人负担等方面的情况，并按月汇总报告领导小组。对医疗费用负担过重的建档立卡低收入人口，由领导小组按“一人一策”的原则，“量身定制”医保扶贫措施，在精准施策上出实招、办实事、求实效。

（三）加强政策宣传。通过新闻媒体、微信公众号宣传推送医保扶贫政策，编印医保扶贫政策小册子或宣传单发放到贫困户手中，组织定点医疗机构在醒目位置设立医保扶贫政策宣传栏、告知栏，全方位开展宣传，帮助建档立卡低收入人口兑现有关医保扶贫待遇，确保困难人员人人知晓政策流程，个个顺畅就医报销。

附件：医疗保障扶贫挂钩联系表