本局各科室、中心：

现将《2019年全区医疗保障工作要点》印发你们，请结合实际抓好贯彻落实。

      盐城市亭湖区医疗保障局

         2019年4月11日

（此件依申请公开）

2019年全区医疗保障工作要点

2019年局工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入领会党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实中央和省、市重大决策部署，全面贯彻国家和省、市医疗保障工作座谈会精神，坚持“千方百计保基本，始终做到可持续，回应社会解民忧，敢于担当推改革”，着力解决看病贵、基金欺诈等改革中最难啃的硬骨头，确保医保基金规范高效持续运行，确保医疗保障水平稳步提升，确保人民群众有更多获得感与幸福感，为我区高水平全面建成小康社会提供坚实医疗保障，以优异成绩庆祝新中国成立70周年。

一、强化医疗保障基金监管

（一）建立健全监管机制。一是坚定落实习近平总书记重要批示，把加强医保基金监管作为当前首要政治任务，严格执行《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》和《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，通过新闻媒体支持配合，多渠道宣传举报奖励制度，合理引导社会各界举报欺诈骗保行为。二是启动医疗保障领域诚信体系建设工作，根据《江苏省医疗保障诚信体系实施办法》，建立医疗保障领域“黑名单”制度，完善欺诈骗保联合惩戒机制。

（二）持续加大监管力度。一是根据国家和省、市统一部署，开展“医保基金监管年”和“打击欺诈骗保宣传月活动”，进一步宣传法规政策，强化法治意识，营造良好氛围。二是开展打击欺诈骗保专项治理活动，突出全面检查和“双随机、一公开”检查相结合，突出重点、分类施策、逐一排查，实现定点医药机构现场检查全覆盖。三是加强与人社、卫健、公安、市场监管部门的沟通协调，互通信息，加强部门配合，形成监管合力。四是推动医保智能监控全覆盖，通过事前提醒、事中监控、事后查处，实现医保基金监管的智能化、精准化、高效化。

（三）细化基金支付管理。一是加强医疗支付监管制度和控制指标体系建设。系统化总结审核经验，形成医疗审核路径，固化审核研判规则，融入“智慧监控”。二是加强对“限制支付条件”药品的管控，加强对住院率、重复住院率、次均费用、床日平均费用等指标的监测，加强对重点药品、检测项目使用量的统计分析。三是加强医保经办机构内部风险防控，规范基金会计和财务制度，对经办机构开展内控检查。四是加强基金预算管理，提高预算编制科学性，加大预算执行力度，开展预警研判工作，建立医保基金运行状况评估例会制度。

二、构建完善医疗保障政策体系

（四）合并生育保险和职工基本医保。根据省、市生育保险和职工基本医疗保险两险合并方案，按时完成我区生育保险和职工基本医疗保险两险合并工作，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

三、全面推进落实重点领域改革

（五）深化推进医保支付方式改革。一是全面实施总额控制下按病种付费为主的多元复合医保支付方式，牢牢守住总额控制的底线。二是重点推进按病种付费，扩大按病种付费范围，执行省按病种付费病种目录及支付标准。三是运用好差别化支付政策，促进分级诊疗，引导就医合理流向。

（六）落实执行医疗服务价格改革。严格执行医疗服务价格改革管理方式，落实国家和省、市出台的医疗服务价格政策文件，强化价格政策与医保支付的衔接联动。

四、扎实办好保障改善民生实事

（七）完善筹资机制、落实待遇政策工作。一是抓好基金扩面征缴。通过信息比对检索、广泛宣传动员、税务部门配合等手段，努力做到应保尽保，2019年力争职工医疗保险参保人数达8.09万人；城乡居民医保参保人数36万人以上。二是迅速执行各类保障待遇。将国家、省、市出台的各项医疗保障和降费减负的新政策迅速落实到位。

（八）推进医疗保障精准扶贫工作。落实困难人员参保资助政策，实现困难人员100%纳入基本医保范围。对医疗救助对象和建档立卡低收入人口参保个人缴费部分予以全额资助。

（九）加强经办服务能力提升工作。一是推进基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助“一站式”“一窗式”“一单式”服务模式，提升“互联网+医保”应用水平。二是发布医疗保障公共服务目录清单和办事指南，规范经办流程、统一经办标准。三是提高异地就医直接结算率。积极落实上级关于接轨上海、融入长三角的要求，依托国家和省异地就医平台，在进一步扩大跨省异地就医住院费用实时结算范围的同时，重点做好与上海及其他长三角地区医保异地就医互联互通，努力实现门诊慢性病、门诊特殊病等各类门诊医疗费用的实时刷卡结算，提高异地就医联网结算率。

五、夯实基础性工作提升

（十）做好舆论宣传工作。一是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规的宣传力度，提高舆论引导能力。二是加强宣传平台建设，建立微信公众号新媒体平台，发挥新媒体平台矩阵作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。

（十一）重点抓好人才队伍建设。制定年度干部教育培训计划，建立健全人才培养机制。将每月20日确定为业务学习日，组织全体工作人员，采取业务培训、业务探讨等多种形式，集中学习业务知识，使所有工作人员系统全面地掌握各项医保政策和业务流程，提升能力素质和专业水平。努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障铁军。

（十二）做好建章立制工作。自觉运用法治思维、系统思维，推进建章立制打基础工作。坚持进位争先，从头开始，从细微处着手，从基础做起，加强单位全面建设。加强政策研究，科学建章立制，建立可执行、可操作、管长远的规章制度。编印各部门制度汇编，形成单位全面建设长效机制。

六、全面推进从严治党

（十三）加强思想政治建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，切实抓好《关于加强党的政治建设的意见》学习贯彻，坚定落实习近平总书记对医疗保障工作的重要批示指示精神，扎实推进“两学一做”学习教育常态化、制度化，加强意识形态阵地建设和管理，为推动亭湖医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。

（十四）加强党风廉政建设。积极开展党风廉政教育，认真落实党风廉政建设责任制，排查廉政风险点，制定防控措施，切实加强重点环节和重点部位的监督管理，从思想、制度、监督三方面发力，全面提升廉洁自律水平。

（十五）持续深化作风建设。严格执行中央八项规定和省市委十项规定精神，推进廉政风险防控与医保机关作风建设，着力提高服务保障水平，做到敢担当善作为，推进作风建设常态化，以高标准、严要求全面强化医保队伍的工作作风。开展好“正风肃纪看机关”专项活动，切实整治形式主义、官僚主义等“四风”问题，营造风清气正的良好政治生态。