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盐城三陆科汽车配件制造有限公司“3•11”一般高处坠落事故调查报告
作者:    发布日期:2018/5/8    点击次数:[193]

2018311日下午5点左右,位于亭湖区新洋经济区袁河村境内新洋路北侧的盐城三陆科汽车配件制造有限公司在进行桥架电缆敷设施工过程中,一名施工人员从3.6米高的移动式操作平台坠落,该伤者被立即送至盐城市第一人民医院实施抢救,于312日上午830分左右死亡,直接经济损失约91万元。事故发生后,区政府成立由安监、监察、公安、住建、总工会、新洋经济区管委会等部门组成联合调查组,同时邀请检察院派员并聘请两名安全生产专家参与事故调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了防范措施。

一、事故单位概况

盐城三陆科汽车配件制造有限公司(以下简称三陆科公司),位于盐城市区新盐路94幢,注册资本金1000万元,法定代表人陆成燕,该公司成立于2015821日,统一社会信用代码91320902354546836T。经营范围:汽车配件制造。

二、工程概况

1.三陆科项目许可情况。盐城三陆科汽车配件制造有限公司于20141216日取得企业投资项目备案通知书(亭发改审[2014]244号),同意三陆科公司在新洋经济区境内新上汽车零部件制造项目,总投资8500万元,项目用地22088.7平方米,规划总建筑面积22770平方米。201591日,该项目取得环评手续(亭环表复[2015]88号)。2016425日,该项目取得建设工程规划许可证(证号:建字第320901201620141-320901201620143),2016613日,该项目取得建筑工程施工许可证(证号:320902201606130107)。20176月,该项目厂房和办公楼土建施工完毕,厂区内共有建筑物3幢,自北向南分别为1#车间(建筑高度8.2米,建筑面积5583.1平方米)、2#车间(建筑高度8.2米,建筑面积6303.1平方米)和生产楼(建筑高度16.2米,建筑面积3010.9平方米),截止事故发生时,该项目尚未通电通水,也未进行竣工验收。

2.电缆敷设工程概况。经三陆科公司法定代表人陆成燕口头批准,公司项目负责人姚洪斌牵头负责实施三陆科公司新建项目电缆安装工作。201838日,姚洪斌与葛军(2017年进行该项目室外消防安装)进行联系,由于葛军没有时间,姚洪斌便与万剑(该项目室外消防安装工人)联系,由于本次电缆敷设工作量与2017年的电缆敷设工作量大体相当(2017年敷设电缆316米,2018年拟敷设电缆349米),双方初步约定安装费用为2000元(每人200/天,再适当增加桥架搭设费用)。310日,电缆送到场地后,姚洪斌便与万剑联系,双方约定311日进行电缆敷设。311日,万剑组织其父亲万长海、叔叔万长生和朋友吴继和一共4人进行电缆敷设施工。当日下午5点左右,电缆的铺设和水平桥架盖板的安装作业已基本完成,仅剩1#车间少量垂直桥架盖板未进行安装,需要将操作平台移到靠近竖向桥架处进行作业,姚洪斌推动操作平台(此时操作平台上有2名作业人员),最终导致事故发生。

3.移动式操作平台情况。登高作业使用的门式脚手架搭设移动式作业平台,由三层门式脚手架上下套装搭设而成,平台长1.84米,宽0.97米,每层高1.7米,进行桥架安装和电缆铺设时高度为5.3米,进行桥架盖板作业时高度为3.6米,底座装有4个橡胶行走轮和刹车闸。

调查中发现,三陆科公司项目负责人姚洪斌牵头负责电缆敷设施工,将电缆敷设工程交由自由职业者万剑组织人员施工,4名施工人员仅吴继和具有高处作业资格,万剑与吴继和具有电工作业资格证,万长海与万长生均没有相关的特种作业资格证。姚洪斌也未对4名施工人员的从业资格进行审核、也未进行书面的安全交底与技术交底。

三、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2018311日上午7点半左右,万剑、万长海与万长生到达三陆科公司将电缆线从2#车间配电间内取出。吴继和姚洪斌也先后到达厂区内。姚洪斌向几人布置了具体的工作后,万剑4人开始敷设电缆线。9点半左右,生产楼的电缆线敷设完毕。姚洪斌与万剑去隔壁的公司购买桥架顺便借移动操作平台,由于操作平台正在使用,要午饭后才能借。当日上午几名施工人员主要敷设了2#车间低矮处和配电房的电缆线。12点半左右,施工人员将借来的三层操作平台移动至施工现场时,发现底座的一个橡胶行走轮损坏,便联系了姚洪斌。下午1点左右,姚洪斌将橡胶行走轮送到施工现场。下午3点半左右,2#车间电缆及桥架基本安装完毕(缺少一个桥架盖),施工人员将操作平台送至1#车间后继续施工。施工人员先后敷设安装了过路电缆、厂房照明电缆和配电箱内的电缆。约440分,2号车间的电缆线基本敷设完毕。姚洪斌看天色将晚,便安排吴继和与万长海将剩余电缆线收拾好送至2#车间配电间内。万剑看万长生在安装电缆桥架,便爬上操作平台帮忙。两人安装好桥架后拆除了第三层操作平台,此时发现操作平台离墙体距离稍远,垂直桥架盖板无法安装。万剑便准备让万长生下到地面把操作平台向南侧稍微推一点。当时,姚洪斌看到操作平台离墙较远,便说:“我帮你们推一下。”万剑与万长生喊道:“停一下,先不着急推。”此时,姚洪斌已经推动操作平台,万长生失去平衡从离地3.6米高的操作平台2层坠落地面。

(二)事故救援情况

万剑发现万长生坠落后,立即下到地面。此时万长生头向西边、脚向东南、面部向上平躺在地上,嘴、鼻子和耳朵已经出血,万剑立即拨打了120急救电话,姚洪斌也向公司分管领导韩云峰进行了汇报。约下午520分钟,120救护车到达现场将万长生送盐城市第一人民医院实施抢救,312日上午830分左右,万长生因失血性休克抢救无效死亡。

(三)善后处理情况

接到事故报告后,亭湖公安分局、新洋经济区管委会参与协调,稳控死者家属情绪,协助开展善后处理工作。2018315日,三陆科公司与万长生亲属达成赔偿协议,将赔偿款汇入死者万长生儿子万永来账户,善后处理工作结束。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员基本情况

该起事故造成1人死亡。万长生,男,19571227日出生,住址:盐都区龙冈镇桂吴村四组,身份证号:320911195712273417。生前系自由职业者。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约91万元。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.非作业人员违规推动操作平台。姚洪斌违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-20166.2.4条“移动式操作平台在移动时,操作平台上不得站人”的规定,在作业人员没有下到地面的情况下推动操作平台。

2.移动式操作平台搭设的不符合规定。《建筑施工高处作业安全技术规范》6.1.4条规定“操作平台的临边应按规范的规定设置防护栏杆,单独设置的操作平台应设置供人上下、踏步间距不大于400㎜的扶梯。”而作业人员现场使用的移动式操作平台,在作业面上既没有设置防护栏杆,也没有设置供作业人员上下的扶梯,致使作业人员在平台上作业和攀爬平台时缺少安全保护措施。

3.作业人员未按规定正确佩戴安全防护用品。《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5条规定:高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具,并应经专人检查。作业人员在平台上进行施工作业时,未按规定佩戴安全帽和安全带,致使发生坠落时,失去最后的保护措施。

(二)间接原因

1.三陆科公司违规组织施工。该公司未按规定将电缆敷设工程发包给具有建筑机电安装工程专业承包资质的单位进行施工,而是由该项目负责人姚洪斌组织无资质个人进行施工;对施工人员的资格审查不严,参与施工的 4名作业人员仅1人具备高处作业资格;未按规定向施工作业人员配发必要的劳动防护用品,并监督、教育作业人员按规定佩戴、使用。

2.三陆科公司教育培训不到位。《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.3条规定:高处作业施工前,应对作业人员进行安全技术教育及交底。施工作业前,三陆科公司管理人员未按规定对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底,导致作业人员缺少必要的移动式操作平台安全使用知识,违规使用操作平台。

(三)事故性质

经调查认定,盐城三陆科汽车配件制造有限公司“3·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.万长生,男,61岁,作业人员。无高处作业资格从事高处作业,且违反《建筑施工高处作业安全技术规范》,未按规定佩戴安全帽和安全带,由于非作业人员姚洪斌违规移动操作平台,致使其失去平衡坠落地面,对事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

2.姚洪斌,男,53岁,三陆科公司新建项目现场负责人。该负责人对施工现场安全管理不到位,对作业人员资格审查不严,未能及时发现作业人员无高处作业资格从事高处作业;违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-20166.2.4条“移动式操作平台在移动时,操作平台上不得站人”的规定,在作业人员没有下到地面的情况下推动操作平台,对事故的发生负直接责任。建议移交公安机关进行调查处理。

3.万剑,男,28岁,作业人员。无高处作业资格从事高处作业,且违反《建筑施工高处作业安全技术规范》,未按规定佩戴安全帽和安全带;组织无证作业人员从事高处作业,对事故的发生负次要责任。建议由区安监局对其进行行政处罚。

4.陆成燕,女,38岁,三陆科公司法定代表人。主要负责人安全管理职责履行不到位,未将电缆敷设工程发包给有资质的单位进行施工;在组织人员施工过程中,未能督促、检查本单位施工现场的安全生产工作,对事故的发生负领导责任,建议由区安监局对其进行行政处罚。

5.三陆科公司。该公司未将电缆敷设工程发包给有资质的单位进行施工,而是组织无高处作业资格的作业人员进行安装;未按规定对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底,导致作业人员缺少必要的移动式操作平台安全使用知识,违规使用操作平台;未按规定向施工作业人员配发必要的劳动防护用品,并监督、教育作业人员按规定佩戴、使用,对事故的发生负主要责任。建议由区安监局对其进行行政处罚,并由建设行政主管部门对其进行提醒谈话。

6.企业内部其他责任人员建议由各单位根据企业内部管理制度进行处理。

7.涉嫌违法违纪的人员,由公安、监察机关另行查处。

七、事故防范和整改措施

1.深刻吸取事故教训,全面落实安全生产责任。三陆科公司要深刻吸取这起事故的教训,切实履行企业安全生产主体责任,强化安全意识、法律意识和责任意识,建立健全安全生产责任体系,加强安全生产教育和培训,严格按照法律法规、制度规范和操作规程,开展项目建设、安全管理等各项活动。

2.切实加强项目管理,认真排查治理安全隐患。三陆科公司要切实强化项目发包管理,严格审查承包单位资质和作业人员资格,并与其签订安全管理协议,明确双方安全生产管理的权利和义务。严格规范企业特中作业管理,认真制定作业方案,配备相应的安全设施,采取有效安全防范措施,指派专人现场指挥和监督,及时发现和制止违规行为。

3.严格履行监管职责,深入开展专项整治活动。区住建局和新洋经济区管委会要加大建筑安装工程的“打非治违”工作力度,组织开展专项检查,强化辖区内企业安全监管,进一步落实企业安全生产主体责任,督促企业认真排查安全隐患,尤其要加强对企业项目发包管理的监督检查,堵住安全管理漏洞,避免各类生产安全事故的发生,确保辖区内安全生产形势稳定好转。

 

 

盐城市亭湖区人民政府

                 “3·11”一般高处坠落事故调查组

                                                                             2018420

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