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盐城市亭湖区锋怀机械有限公司“1•15”一般机械伤害事故调查报告
作者:    发布日期:2018/4/25    点击次数:[317]

2018115下午14时左右,位于盐城市亭湖区南洋镇潭尖村五组的盐城市亭湖区锋怀机械有限公司发生一起机械伤害事故,造成一人重伤,送至盐城市第一人民医院抢救4日,经家属要求出院后于119日死亡。事故发生后,区政府办、区监察局、区总工会、区公安分局、区安监局、南洋镇人民政府等部门组成联合调查组,同时邀请区检察院派员并聘请市安全生产专家组两名专家参与事故调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡及直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了防范措施。

一、事故发生概况及调查情况

(一)事故单位概况

盐城市亭湖区锋怀机械有限公司(以下简称锋怀公司),位于盐城市亭湖区南洋镇潭尖村五组一号,注册资本50万元整,法定代表人吴社超,统一社会信用代码91320902346466107A。该公司成立于201585日,主要从事通用设备、专用设备生产、销售。

该公司共有职工(含管理人员)6人,吴社超、陈华和刘峰(3人为合伙人)从事设计、生产和安装,另外聘职工3人(沈茂春负责打磨,吴益兰为钻床工,张保山为杂工),属小微企业。造成本次事故的ZY3732移动式万向摇臂钻床系盐城市华璧机械制造有限公司生产,20125月出厂,出厂编号082,最大钻孔直径为32毫米。

(二)事故经过及救援过程

1151230分,锋怀公司6名人员先后开始工作。吴社超离厂房北门37米处焊接零件,陈华在吴社超北侧7米左右操作折边机,刘锋在陈华的北侧6米左右整理零件,沈茂春在刘锋北侧6米左右打磨材料,吴益兰在离北门口7.5米处打孔,离沈茂春大约11米。张保山在厂房的中部东侧拧焊接好的配件的螺丝(离北门18米)。操作者吴益兰使用钻床对吊耳进行钻孔。14时左右,打磨工沈茂春去吴益兰处取吊耳时发现吴益兰趴在钻床摇臂上,工作服和围巾被钻头和主轴缠绕,已处于昏迷状态。沈茂春立即喊其他几人过来帮忙救援。刘峰、沈茂春将吴益兰解救下来并抬到旁边进行急救,吴社超立即拨打了120求救电话。下午1417分,120救护车到达现场将吴益兰送往盐城市第一人民医院实施抢救,118日,因吴益兰仍处于昏迷状态,家属认为救治无望便要求出院。吴益兰出院时仍有生命迹象(118日出院记录记载:患者目前深度昏迷,体温37.2℃,脉搏109/分,无自主呼吸等),出院后于119日在家中死亡。

死者吴益兰,女,汉族,身份证号:320911195601207441,系盐城市亭湖区锋怀机械有限公司钻床操作工兼仓库保管员,生前住盐城市亭湖区南洋镇柴坝村六组74号。

二、事故的原因

事故调查组经现场勘查,调阅相关单位台账资料以及询问相关当事人,查明了事故原因,确定了事故性质。

(一)直接原因

死者吴益兰安全意识淡薄,违反钻床安全操作规程,穿戴围巾从事钻床操作,导致围巾、衣服被钻头和主轴缠绕,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.锋怀公司规章制度、操作规程不完善,未明文规定不得穿戴围巾、围裙从事操作钻床(旋转类机床)作业;

2.锋怀公司安全生产教育和培训不到位,未能教育并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程,导致吴益兰安全意识淡薄、违章作业;

3.锋怀公司日常安全检查不到位,未能根据本单位的生产经营特点,对企业的安全生产状况进行经常性检查及时发现吴益兰违章作业并加以制止;

4.吴益兰已62周岁(高于国家法定退休年龄12岁),且还有眩晕和高血压病史,不应安排其进行旋转类有机械伤害危险的生产活动。

(三)事故性质

事故调查组经过调查认为盐城市亭湖区锋怀机械有限公司“1·15”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

三、事故的责任认定和处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定,事故调查组建议对相关单位及相关人员作出如下处理意见:

(一)免于追究责任人员

死者吴益兰违反钻床安全操作规程,穿戴围巾从事钻床操作,导致围巾、衣服被钻头和主轴缠绕,造成其窒息对该起事故负直接责任。考虑其已死亡,故责任不予追究。

(二)建议给予行政处罚人员

吴社超,盐城市亭湖区锋怀机械有限公司法定代表人,安全生产第一责任人。公司规章制度、操作规程不完善,未明文规定不得穿戴围巾、围裙从事操作钻床(旋转类机床)作业;督促、检查安全生产工作不到位,未能根据本单位的生产经营特点,对企业的安全生产状况进行经常性检查及时发现、消除事故隐患,对该起事故负领导责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项和第五项之规定,建议区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定予以处罚。企业内部其他责任人员建议由各单位根据企业内部管理制度进行处理。

涉嫌违法违纪的人员,由公安、监察机关另行查处。

(三)对事故责任单位的责任认定及处理建议

盐城市亭湖区锋怀机械有限公司。该公司规章制度、操作规程不完善,未明文规定不得穿戴围巾、围裙从事操作钻床(旋转类机床)作业;公司安全生产教育和培训不到位,未能督促和教育从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程;日常安全检查不到位,未能根据本单位的生产经营特点,对企业的安全生产状况进行经常性检查及时发现违章作业行为并加以制止;安排具有眩晕和高血压病史的高龄人员进行旋转类有机械伤害危险的生产活动。对该起事故负主要责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款、第四十一条和第四十三条第一款之规定,建议区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定予以处罚。

四、事故教训及防范措施

这起事故暴露出盐城市亭湖区锋怀机械有限公司安全管理不到位、职工教育培训不到位等问题。为吸取这起事故教训,防止类似事故发生,提出如下建议:

1.盐城市亭湖区锋怀机械有限公司要认真吸取这起事故的教训,建立健全本单位的安全生产责任制和安全操作规程,强化职工的安全生产教育培训,加强日常安全巡查,及时整改安全隐患,对从业人员进行专门的安全生产培训和教育,严格落实安全生产主体责任,确保不再发生类似事故。

2.南洋镇要进一步强化辖区所属企业的安全生产隐患排查、整改和职工教育培训监督管理工作,尤其要加强辖区内小微企业的安全检查力度和频次,督促企业及时将隐患整改到位,确保安全生产形势稳定可控。                         

 

 

盐城市亭湖区人民政府

 “1.15”一般机械伤害事故调查组

2018411

 

 

 

 

 

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