2020年5月29日上午8时30分左右，东亭湖街道境内的文璟臻苑小区在建工地在进行路基场地平整作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人左脚距骨开放型脱位，直接经济损失约36.6万元。相关人员于2021年10月30日向盐城市应急管理局进行了实名举报，盐城市应急管理局于12月3日出具函件初步认定该起事故是构成重伤的生产安全责任事故。事故发生后，各级党委、政府及相关部门深刻吸取该起事故教训，积极落实事故调查报告中提出的责任追究、行政处罚、事故防范和整改措施等要求，形成了《文璟臻苑小区一期工程“5·29”机械伤害重伤事故评估报告》，现将具体情况汇报如下：
一、事故情况
2020年5月29日上午7时左右，盐城万尊置业有限公司（以下简称“万尊置业公司”）工程部工作人员商某东通知江苏馨一园林建设有限公司（以下简称“馨一园林公司”）的劳务分包单位盐城市亭湖区飞跃劳务有限公司（以下简称“飞跃劳务公司”）带班负责人薛某俊对文璟臻苑一期工程工地出入口与主干道太湖路交叉口的损坏路面进行平整。薛某俊请商某东调度了一台挖掘机并安排了邱某凤、施某英等5人对损坏的路面进行平整。8时许，薛某俊请万尊置业公司工程部技术员成某轩帮忙测量一下部分不平整地面的标高，并安排施某英协助。施某英负责拿标尺，成某轩负责用仪器进行测量。8时30分左右，施某英靠在斗臂向南呈南北方向停在场地上的挖掘机尾部西北角向北侧竖着标尺。沈某龙面朝斗臂坐在挖掘机驾驶室内突然启动倒车并回转挖掘机构，将施某英撞倒在地，挖掘机履带先后压到其双脚，造成其左下肢开放伤及左距骨开放性脱位。
现场人员发现后立即大声呼喊，挖机驾驶员沈某龙听到喊声后随即停止作业，并打电话给商某东，商某东赶到现场后，与现场一起将伤者施某英送往盐城市第一人民医院进行救治。同日，万尊置业公司将事故相关情况向公安机关和建设行政主管部门进行了报告。
2021年4月28日，施某英向亭湖区人力资源和社会保障局（以下简称亭湖区人社局）申请工伤认定。5月12日，亭湖区人社局向当事人下发了《补正告知书》，要求其提供了相关补正材料后。9月1日，亭湖区人社局受理了该起工伤认定，并向万尊置业公司下达了《举证通知书》。9月30日，亭湖区人社局认定该起事故为工伤事故。
为维护伤者权益，万尊公司牵头馨一园林公司及严某根开展伤者救治及善后处置工作。经亭湖区人民法院调解，严某根与施某英于2022年3月26日达成了第三方伤害和解协议。3月31日，万尊置业公司与伤者达成工伤赔偿协议，善后处理结束。
二、事故原因
（一）直接原因
1.驾驶员沈某龙在未对挖掘机现场周边情况进行观察的情况下，启动挖掘机将斗臂处于行驶方向的反方向倒车行驶，且倒车行驶时进行挖掘机构的回转作业，导致挖掘机尾部将施某英撞倒后双脚受碾压。
2.伤者施某英安全意识淡薄，对作业现场周边的环境疏于观察，违规进入挖掘机作业半径工作。
（二）间接原因
1.馨一园林公司职工安全教育培训不到位，施工现场安全管理缺失。
（1）忽视从业人员岗前培训工作。未对挖掘机驾驶员和其他作业人员进行安全教育培训并将事故风险向从业人员进行告知，导致作业人员安全风险认识不足，安全意识淡薄。
（2）施工现场安全管理缺失。挖掘机作业现场未安排专人进行指挥调度。
2.万尊置业公司安全生产工作统一协调管理不到位，未明确专职安全生产管理人员对承包单位的施工情况进行安全检查与协调管理。
三、调查程序规范性评估
本次事故调查程序符合规范性要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和区政府领导指示要求，受区政府委托，区应急管理局、区公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、东亭湖街道办事处等部门和单位组成事故调查组，对该起事故进行调查。同时邀请区监委派员参加，并聘请两名盐城市安全生产专家参加事故调查。专家组于2022年3月28日提交《技术鉴定报告》。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，厘清了事故责任，提出了事故相关责任人的处理建议和事故防范措施，并形成了《文璟臻苑小区一期工程“5·29”机械伤害重伤事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。报告经盐城市亭湖区人民政府5月17日批准，并于2022年5月18日在盐城市亭湖区人民政府网公示。
四、事故责任追究评估
事故相关责任人及单位追究已到位。
事故相关责任人的处理建议落实情况
1.沈某龙，肇事挖掘机驾驶员。该当事人违反《建筑机械使用安全技术规程》的相关规定，在未对挖掘机现场周边情况进行观察的情况下，启动挖掘机将斗臂处于行驶方向的反方向倒车行驶，且倒车行驶时进行挖掘机构的回转作业，导致挖掘机尾部将施志英撞倒后双脚受碾压，对事故发生负有直接责任，报告建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款9325元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
2.陈某玉，馨一园林公司法定代表人、总经理、文璟臻苑一期附属项目施工负责人。未严格履行主要负责人安全管理职责，疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未安排专人对挖掘机作业现场进行指挥调度，对事故发生负有责任，报告建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款2350元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
3.陈某，万尊置业公司工程部经理。未正确履行安全管理人员职责，疏于检查施工现场的安全生产状况，对承租单位的安全生产统一协调、管理不力，对事故发生负有责任，报告建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款5000元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
（二）事故相关责任单位和部门的处理建议落实情况
1.馨一园林公司。该公司忽视从业人员岗前培训工作，未对挖掘机驾驶员和其他作业人员进行安全教育培训并将事故风险向从业人员进行告知，导致作业人员安全风险认识不足，安全意识淡薄；施工现场安全管理缺失，挖掘机作业现场未安排专人进行指挥调度。对事故发生负有主要管理责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故,一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对馨一园林公司予以罚款处罚。但该公司“未对作业人员进行安全教育培训”等违法行为，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款2.5万元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
2.万尊置业公司。该公司未明确专职安全生产管理人员对承包单位的施工情况进行安全检查与协调管理。对事故发生负有次要管理责任，建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款2.5万元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
五、事故防范、整改措施落实评估
按调查报告要求，事故防范、整改措施已落实到位。
（一） 深刻吸取教训，强化建筑安全管理。江苏馨一园林建设有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》等法律法规的要求，落实了企业安全生产主体责任。加强对作业人员安全教育和培训。加大对施工现场的安全隐患排查力度，杜绝违反操作规程的行为。
（二）强化检查力度，切实消除事故隐患。盐城万尊置业有限公司严格按照相关法律法规的要求，充分发挥建设单位的协调管理职能。工程项目部及相关管理人员督促施工单位做好安全生产的各项管理工作，确保作业过程中安全管理措施落实。
（三）强化安全监管，切实履行部门职责。东亭湖街道办事处深刻吸取事故教训，举一反三，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，进一步细化属地安全监管责任，将安全监管工作进一步压紧压实。亭湖区住建局按照“三管三必须”的要求，强化了行业领域安全生产工作。
盐城市亭湖区人民政府安全生产委员会办公室
2023年3月30日