2021年9月17日上午10时左右，麻城市保全装卸服务有限公司的一名工人在位于南洋镇境内的江苏建工建兴集团有限公司预拌砼供应分公司的物料场地上对输送机进行检修时，发生一起机械伤害事故，事故造成该名工人双手被压断，在后续治疗中进行了截肢。事故发生后，各级党委、政府及相关部门深刻吸取该起事故教训，积极落实事故调查报告中提出的责任追究、行政处罚、事故防范和整改措施等要求，形成了《麻城市保全装卸服务有限公司“9·17”机械伤害重伤事故评估情况报告》。现将具体情况汇报如下：
一、事故情况
2021年6月中上旬，麻城市保全装卸服务有限公司（以下简称保全公司）法定代表人袁某全和与江苏建工建兴集团有限公司预拌砼供应分公司（以下简称建兴建工预拌砼公司）常务副总曹某就码头货物装卸业务进行协商。双方以每吨1.3元的价格口头达成货物装卸协议，设备由建兴建工预拌砼公司提供，装卸人员由保全公司负责。6月20日，袁某全联系了老乡叶某，让他从湖北过来负责建兴建工预拌砼公司物料装卸工作。袁某全和叶稳招聘了2名吊机驾驶员和2名清舱工后，于6月30日正式入场开展货物装卸工作。9月17日，叶某在进行设备检修时发生事故，当班人员为吊机驾驶员李某峰、清舱工人金某群。
2021年9月17日上午8时许，叶某在路过料场时发现一部南北方向正在使用的一台带式输送机滚轮有异响且存在皮带跑偏现象。大约9时码头卸货作业暂停，叶某让清仓工人金某群关闭带式输送机电源并站在控制电源旁边听从指挥，自己则爬上带式输送机电机支架面向西南蹲在电机右侧开始修理。由于需要排除故障进行调节的张紧轮螺丝位于电机左后方且需要不停的调整（螺丝不能过紧也不能过松），叶某多次伸入电机后侧调整张紧轮螺丝并指挥金凤群打开关闭控制电源查看带式输送机运行情况。10时01分，叶某指挥金凤群再次打开控制电源。10时02分，叶某重心不稳向前倾倒，双手下意识向前伸入了驱动电动机的三角带轮与三角带之间的易挤夹部位，导致双手被压断。
事故发生后，金某群立即关闭带式输送机电源并向吊机驾驶员李某峰呼救。李某峰赶到现场后配合金凤群一起将叶稳从电机支架上救下，并拨打了120急救电话。10时25分左右，120急救车到达现场将伤者送往盐城市第一人民医院实施救治，两天后又转院至无锡市第九人民医院。经治疗，叶某双臂前肢进行了截肢。
事故发生后，保全公司未在规定时间内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门上报事故情况。9月22日，叶某亲属以用人单位为建兴建工集团为由向亭湖区人力资源和社会保障局（以下简称亭湖区人社局）申请工伤认定。9月29日，亭湖区人社局向当事人下发了《补正告知书》，要求叶某及亲属提供了相关补正材料后。经补正，亭湖区人社局于12月14日受理了该起工伤认定申请，并向建兴建工集团下达了《举证通知书》。2022年1月26日，事故调查组收集到叶某系保全公司从业人员的相关证据后，亭湖区人社局中止了工伤认定程序。
二、事故原因
（一）直接原因
伤者安全意识淡漠，对检修过程中存在的安全风险认识不足。违反了《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）第4.3（i）
之规定，在未断电的情况下对带式输送机无防护装置部位进行维修作业是导致该起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.保全公司安全生产主体责任未落实到位，安全管理缺失，是事故发生的主要原因。
（1）安全生产主体责任不落实。未按规定建立健全安全生产责任制，也未制定并实施安全生产规章制度和操作规程；
（2）忽视从业人员岗前培训工作。未对作业人员进行安全
教育培训并将作业场所事故风险向从业人员进行告知，导致作业人员对机械设备安全风险认识不足，缺乏必要的安全防护知识和安全技能。
（3）作业现场安全管理缺失。未对作业场所和设备设施风险进行辨识并设置安全警示标志。
2.建兴建工集团及下属建兴建工预拌砼公司对码头装卸作业协调管理不到位，提供不符合强制性国家标准的设备，是事故发生的次要原因。
（1）未与承包单位签订安全生产管理协议或者指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，安全生产工作统一协调管理不到位。
（2）提供的带式输送机未设置安全防护装置，不符合强制性国家标准。
三、调查程序规范性评估
本次事故调查程序符合规范性要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和区政府领导指示要求，受区政府委托，区应急管理局会同区公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、南洋镇人民政府等部门和单位组成事故调查组，对该起事故进行调查。并邀请区监委派员参加，聘请行业专家参与事故调查。专家组于2022年3月30日提交《技术鉴定报告》。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，厘清了事故责任，提出了事故相关责任人的处理建议和事故防范措施，并形成了《麻城市保全装卸服务有限公司“9·17”机械伤害重伤事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。报告经盐城市亭湖区人民政府5月17日批准，并于5月18日在盐城市亭湖区人民政府网公示。
四、事故责任追究评估
事故相关责任人及单位追究已到位。
事故相关责任人的处理建议落实情况
1.袁某全，保全公司法定代表人，主要负责人，安全生产第一责任人。未建立健全并落实安全生产责任制；未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查安全生产工作。对事故负有主要管理责任。报告建议由亭湖区应急管理局对其“未严格履行主要负责人安全管理职责”的行为进行行政处罚。亭湖区应急管理局于2022年6月8日作出罚款5万元的行政处罚，当事人在法定限期内未申请行政复议或提起行政诉讼，亦未履行行政处罚决定，亭湖区应急管理局于2023年3月1日申请法院强制执行。3月28日，盐都区人民法院作出（2023）苏0903行审26号行政裁定书，准予强制执行。
2.孙某，建兴建工预拌砼公司负责人、总经理。未严格履行主要负责人安全管理职责，疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时排除带式输送机无安全防护装置的安全隐患。对事故发生负有管理责任，报告建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款2.72万元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
3.曹某，建兴建工预拌砼公司副总经理，分管生产和安全工作。未正确履行安全管理人员职责，疏于检查的安全生产状况，未能及时排除带式输送机无安全防护装置的安全隐患；对承租单位的安全生产统一协调、管理不力。对事故发生负有管理责任，报告建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款2.34万元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
（二）事故相关责任单位和部门的处理建议落实情况
1.保全公司。未按规定建立健全单位的安全生产责任制，也未制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未对作业人员进行安全教育培训并将作业场所事故风险向从业人员进行告知，导致作业人员对机械设备安全风险认识不足，缺乏必要的安全防护知识和安全技能；未对作业场所和设备设施风险进行辨识并设置安全警示标志。对事故发生负有主要责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故,一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对保全公司予以罚款处罚。但保全公司“未对作业人员进行安全教育培训”和“未对作业场所和设备设施风险进行辨识并设置安全警示标志”等违法行为，报告建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。亭湖区应急管理局于2022年6月8日作出罚款8.5万元的行政处罚，当事人在法定限期内未申请行政复议或提起行政诉讼，亦未履行行政处罚决定，亭湖区应急管理局于2023年3月1日申请法院强制执行。3月28日，盐都区人民法院作出（2023）苏0903行审27号行政裁定书，准予强制执行。
2.建兴建工集团。建兴建工集团对下属分公司发包的码头装卸作业督促、检查不力；对分公司及外包单位安全生产工作协调管理不到位。对事故发生负有次要责任，报告建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。亭湖区应急管理局给予其罚款4.7万元的行政处罚，已按时缴纳罚款并结案。
3.建兴建工预拌砼公司。未与承包单位签订安全生产管理协议或者指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，安全生产工作统一协调管理不到位；疏于检查分包单位作业现场的安全检查工作。报告建议由建兴建工集团依照企业内部管理制度进行处理，并将处理结果上报亭湖区应急管理局。2022年6月22日，江苏建兴建工集团对该起事故进行了通报，取消预拌砼供应分公司两年的评先选优资格。
五、事故防范、整改措施落实评估
按调查报告要求，事故防范、整改措施已落实到位。
1.落实企业安全生产主体责任。麻城市保全装卸服务有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》等法律法规的要求，落实了企业安全生产主体责任，建立了安全生产责任制，组织制定了安全生产规章制度和操作规程；加强了从业人员的安全生产教育培训工作，强化了作业现场的和设备设施的风险辨识。
2.做好发包单位的协调管理职能。江苏建兴建工集团有限公司加强了对下属分公司安全生产工作监督、指导。江苏建兴建工集团有限公司预拌砼供应分公司按照相关法律法规的要求，做好了发包单位的协调管理职能，督促承包单位做好安全生产的各项管理工作，防止类似事故再次发生。
3.强化了属地监管职责。南洋镇人民政府对照《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》的要求，开展了“举一反三”检查工作，压实了企业落实安全生产主体责任，督促企业建立健全安全生产规章制度和操作规程、强化安全教育培训和隐患排查整工作。
盐城市人民政府安全生产委员会办公室
2023年3月31日