各镇人民政府，各街道办事处，盐城环保产业园、亭湖新区、新洋经济区、盐城农副产品加工交易园区管委会，区各委办局，区各直属单位，市属驻区各单位：
    《盐城市亭湖区农村居民大病保险实施办法（试行）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

    为进一步提高全区农民重大疾病的医疗保障水平，建立多层次的医疗保障体系，根据《省政府关于“十二五”时期深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏政发〔2012〕90号）和《省发展改革委、卫生厅等部门关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）的精神，研究制定全区农村居民大病保险实施办法(试行)。
     一、目标意义
     农村居民大病保险，是在新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）基础上，对农村大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是新农合制度的拓展和延伸，是对新农合保障的有益补充，可以进一步放大新农合保障效用。主要目标是：通过开展农村居民大病保险工作，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次农村居民医疗保障体系，自2013年7月起建立新农合大病保险区级管理服务平台，形成长期稳健运行的大病保险长效机制，进一步减轻农村居民大病医疗费用负担，有效缓解群众“因病致贫、因病返贫”问题，促进社会和谐与公平正义。
     二、总体要求
    坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，创新机制”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在基本医保待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。
     三、基本原则
     （一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥新农合、农村居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力。原则上，在不增加财政和群众负担的基础上，从新农合风险基金或结余基金中，划出一定比例或额度作为农村居民大病保险资金，实现在新农合普惠基础上，为大病患者提供进一步优惠补偿，再对五保户、低保户等特殊困难人群进行医疗救助特惠，不断放大新农合的社会效益，切实解决农民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
     （二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办农村居民大病保险，发挥市场机制作用，提高农村居民大病保险的运行效率、服务水平和质量。
     （三）坚持责任共担，持续发展。我区农村居民大病保险保障水平要与全区经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担农村居民大病风险的机制。强化年度收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步、全面覆盖、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。
     （四）坚持因地制宜，创新机制。在国家政策确定的原则下，结合我区实际，制定具体的农村居民大病保险实施办法。完善农村居民大病保险承办准入、退出和监管制度，不断完善支付制度，引导合理诊疗，建立农村居民大病保险稳健运行的长效机制。
     四、资金筹集
     （一）筹资标准。根据我区经济社会发展水平、新农合筹资标准、新农合实际补偿比和农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及农村居民大病保险保障水平，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年我区农村居民大病保险筹资标准确定为每人15元。今后，可以根据新农合筹资标准和提高农村居民大病保险保障水平的要求，逐步提高农村居民大病保险资金筹集标准。
     （二）资金来源。按照区政府确定的年度农村居民大病保险筹资标准，从新农合风险基金或结余基金中划拨，作为农村居民大病保险资金，实行按季度拨付，在每季度第一个月底前划拨到位。年度结余不足或没有结余时，在新农合年度提高筹 资时统筹安排大病保险资金。
     （三）统筹范围。在省、市未统筹实施农村居民大病保险制度前，以区为统筹单位，由区卫生局牵头，有关部门配合，全区统一农村居民大病保险政策，统一组织实施，提高抗风险能力。
    五、保障内容
     （一）保障对象
     农村居民大病保险的保障对象为当年度新农合参合人。
     （二）保障范围
     农村居民大病保险的保障范围与新农合相衔接。自2013年7月1日起，凡在本区范围内参加新农合的人员均作为大病保险的保险人。保险人发生高额医疗费用，经新农合补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障。
    参合人发生的高额医疗费用，包括住院和特殊门诊病例，经新农合补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过区统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入以上（按照区统计部门公布的数据，以千元为单位，按就低原则，由区政府确定，下同）的医疗费用部分。
     新农合大病保险合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用。下列事项不列入新农合大病保险支付范围：
     1．在统筹地区非定点的医疗机构或未经转诊外出就医发生的医药费用，急诊、已办理异地居住登记情形的可除外。
     2．超出《中华人民共和国药典》的药物。
     3．《江苏省医疗服务项目价格》规定的特需医疗服务项目。
     4．医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过统筹地区规定最高值的。
     5．在非医疗机构发生的药品、材料等费用。
     6．应由第三人负担的医药费用。
     7．亭湖区规定的其它不列入合规范围的医药费用。
     （三）保障水平
     大病保险参加人发生的高额医疗费用，经新农合补偿后，个人负担超出上年度农村居民年人均纯收入一倍以上、两倍以下的合规医疗费用，按不低于50%赔付；个人负担超出上年度农村居民年人均纯收入两倍以上的合规医疗费用，按不低于60%赔付。每人每年大病保险赔付封顶金额为上一年度农村居民年人均纯收入的5-10倍。具体赔付比例及封顶金额由保险合同约定。
     六、举办方式
     （一）采取向商业保险机构购买农村居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办农村居民大病保险的商业保险机构，招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办农村居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
     （二）规范农村居民大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序。商业保险公司要根据本实施办法，制定具体的农村居民大病保险赔付方案，依法投标。招标人（区合管办）应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，切实保障参合人实际受益水平。年度资金结余超出农村居民大病保险资金总额5%以上的部分，转入下一年度新农合基金专户；年度农村居民大病保险资金出现亏损的，可适当调整下一年度大病保险资金筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法处理分歧和追究责任。
     （三）承办农村居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办农村居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我区设有完善的区级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。
     （四）提升农村居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办农村居民大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参合人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参合人提供多样化的其他健康保险产品。
     （五）实现农村居民大病保险与新农合补偿“一站式”服务。承办农村居民大病保险的商业保险机构要派驻2名以上医学、计算机等专业工作人员，与区新农合经办机构联合办公，办理农村居民大病保险赔付业务，协助、参与新农合运行监管。做好农村居民大病保险与新农合补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过新农合信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参合人方便、及时享受大病保险待遇。经区新农合经办机构授权，农村居民大病保险可以依托新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现区内、外医疗费用结算方式、周期等均与新农合补偿同步进行。
     七、运行监管
     （一）加强对商业保险机构承办农村居民大病保险的监管。区卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参合人权益。卫生部门作为新农合主管部门和农村居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办农村居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。区财政部门对利用新农合基金向商业保险机构购买农村居民大病保险，明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。区审计部门按规定进行严格审计。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
     （二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保证医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
     （三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
     （四）落实承办农村居民大病保险的商业保险机构责任。承办农村居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证农村居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调、管理。
     八、保障措施
     （一）加强领导，统一组织。在区政府统一领导下，区卫生、财政等部门和商业保险机构要充分认识开展农村居民大病保险的必要性、重要性和紧迫性，精心谋划、周密部署，及时跟踪、严格监管，确保农村居民大病保险的顺利实施。
     （二）积极稳妥，扎实推进。按照稳步实施、可持续发展的要求，积极探索农村居民大病保险保障范围、保障水平、资金管理、招标机制、运行规范等，认真评估、总结运行情况，及时研究解决运行中出现的问题，不断完善农村居民大病保险制度。
     （三）统筹协调，加强协作。开展农村居民大病保险涉及多个部门、多项制度的衔接，在区医改领导小组领导下，建立卫生、发改、财政、民政等部门组成的农村居民大病保险工作协调机制，并按职责分工抓好落实，细化配套措施，形成工作合力。区卫生局要发挥作为区医改办统筹协调和服务作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。
     （四）注重宣传，营造氛围。要加强农村居民大病保险政策的宣传和解读，密切关注社情舆论，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大农民群众和社会各界的理解和支持，为农村居民大病保险的实施营造良好的社会环境。
     九、本办法自2013年7月1日起施行。